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フラクタルアーカイブ

B型肝炎給付金請求のご相談の方

1、電話でのご相談予約
当事務所(03-6447-4307)にお電話で予約をして下さい。ご相談の際には、氏名、住所、電話番号、簡単な事情を伺います。

 

2、メールでのご相談

 

B型肝炎専用予約フォーム

 

…必須事項

 

1.ご相談者について

氏名
住所
Eメール(PC・携帯)
連絡先電話番号
年齢

2.感染者の方について(ご相談者と異なる場合にご記入ください)

氏名
住所
連絡先電話番号
年齢
感染経路(いずれかにチェックして下さい) 一次感染 母子感染
現在の症状(いずれかにチェックして下さい) 死亡・肝がん・肝硬変(重度)
肝硬変(軽度)
慢性B型肝炎(発症後20年経過していない方)
慢性B型肝炎
(発症後20年経過、現在、慢性B型肝炎の方および治療を
受けたことがある方)
慢性B型肝炎
(発症後20年経過、現在、慢性B型肝炎になっていない方で
治療を受けたことがない方)
無症候性キャリア(感染後20年経過していない方)
無症候性キャリア(感染後20年経過した方)

3.面談希望時間

※平日10時から19時までの時間帯でご記入ください。

第1希望  例)2010/01/01
第2希望
第3希望

 

上記の内容でよろしければ、「送信する」を押してください。